1. Клиническая картина
Акне (угревая сыпь) – очень распространенное заболевание. Для многих людей оно заканчивается вместе с переходным возрастом, но нередко акне бывает и у взрослых. Проблемы возникают из-за того, что волосяные фолликулы забиваются кожным салом и омертвевшими клетками кожи, в таких условиях очень хорошо размножается бактерия Propionibacterium acnes, и это часто приводит к воспалению.
- Комедон
– клиническое проявление скопления кожного сала и кератина в волосяном фолликуле. Выделяют закрытые и открытые комедоны
Открытый комедон – кератиновые массы компактны, отверстие волосяного фолликула широкое;
Закрытый комедон – кератиновые массы менее компактны, отверстие волосяного фолликула узкое; - Папулезные акне
– воспалительные узелки, имеющие коническую или полушаровидную форму и величину до 2–4 мм в диаметре - Пустулезные акне
– могут возникать первично или трансформироваться из папулезных угрей - Узловатые акне
– развитие узлов на коже себорейных областей - Конглобатные акне
– помимо комедонов и папуло-пустулезных угрей возникают многочисленные крупные узлы, локализующиеся преимущественно на коже спины и задней поверхности шеи. Консистенция узлов вначале плотная, но постепенно они размягчаются
На коже они выглядят как белые бугорки. На самом деле, это не что иное, как накопленное под слоем кожи сало. Оно забивает поры и образуются небольшие пупырышки. Выглядит, как небольшая белая головка, как правило, не сильно заметная.
Не пытайтесь выдавливать закрытые комедоны. Чаще всего вам это не удастся, а взамен вы получите воспаление. Откажись от высушивающих средств типа спирта и мыла. Они могут высушивать верхний слой кожи, провоцируя активную работу желёз кожи.
Необходимо отличать от угрей. Обычно прыщом называют покрасневший бугорок, а угрем – воспаленный проток сальной железы, проявляющийся в виде черной точки на коже.
Конглобатные или шаровидные угри – это большие подкожные узлы, плотной консистенции, образованные в глубине волосяного фолликула и вызывающие боль при дотрагивании.
после разрешения акне нередко остаются рубцы – гипертрофические, келоидные, однако наиболее часто встречаются атрофические рубцы.
2. Общие принципы терапии
- уменьшение воспаления;
- уменьшение количества акне (Propionibacterium acnes);
- снижение образования кожного сала;
- уменьшение влияния андрогенов на сальные железы.
Лечение aкнe проводится в зависимости от степени тяжести заболевания и включает системную и наружную терапию.
- при легкой степени акне назначается только наружная терапия;
- при средней степени акне наружная терапия при необходимости сочетается с системной терапией;
- при тяжелой степени акне основной является системная терапия.
Выделяют три степени тяжести угревой болезни:
- Легкая степень: наличие комедонов и единичных папул, открытые и закрытые комедоны)
- Описание степени: чаще всего встречаются закрытые комедоны (белые угри) – они выглядят как небольшие белые бугорки на поверхности кожи. Каждый закрытый комедон представляет из себя волосяной фолликул, раздутый обильным жировым содержимым, при этом выводное отверстие фолликула отсутствует, либо практически незаметно. Открытые комедоны (черные угри) выглядят как черные точки в порах кожи. В этом случае визуально видим жировые пробки в устьях волосяных фолликулов. Черный цвет жировым пробкам придает окислившийся пигмент меланин. При удалении закрытого такого комедона видно, что он имеет грушевидную форму и сальную консистенцию. Некоторые открытые и закрытые комедоны могут иметь размеры до 3,0 мм (макрокомедоны), чаще всего они образуются в области носа и щек.
- Лечение компонентом: топические ретиноиды.
Пример лечения препаратом:
- Средняя степень: воспалительные элементы, папулы и пустулы
- Описание степени:
– Папулы выглядят как воспаленные бугорки на поверхности кожи, размерами от 2,0 до 4,0 мм. Их отличительной особенностью является то, что они не содержат гноя внутри. Полный цикл развития папул занимает от 10 дней до 2 месяцев, после чего они либо превращаются пустулы, либо самопроизвольно исчезают (с образованием слабо пигментированного пятна).
– Пустулы представляют из себя воспалительные образования – в виде воспаленных узелков, возвышающихся над поверхностью кожи, размерами от 2,0 до 4,0 мм. В центре каждого узелка имеется гной. Пустулы чаще всего образуются из папул, и если их не выдавливать, то их гнойное содержимое постепенно подсыхает и превращается в корочку (на месте последней потом остается гиперпигментное пятно). Форма акне, при которой у пациента имеются такие воспалительные элементы – называют папуло-пустулезной формой акне. - Лечение компонентом:
– Адапален + Бензоил пероксид;
или
– Клиндамицин + топический ретиноид.
Пример лечения препаратом:
- Тяжелая степень: воспалительные элементы, узлы
- Описание степени: узлы появляются на более поздних этапах папуло-пустулезной формы акне. Они представляют собой крупные шишки – чаще всего размерами от 1,0 до 2,0 см. В зависимости от типа узлов – они могут быть плотными или мягкими, болезненными или безболезненными. Раньше узлы, имеющие внутри полость с гноем, называли кистами, но на сегодняшний день от этого термина отказались. Полный цикл развития узлов составляет не меньше 3-4 недель, после чего они исчезают, как правило, с формированием рубцов. Чаще всего узлы это следствие попыток выдавить папулы и пустулы. В результате чего фолликул может лопнуть, а его содержимое излиться в глубь мягких тканей, что и приводит к образованию глубокого воспалительного инфильтрата (узла).
- Лечение компонентом: изотретиноин, назначается только перорально.
Пример лечения препаратом:
Как лечить акне правильно
| Комедоны | Папулы/ Пустулы (легкая/средняя степень) |
Папулы/ Пустулы (тяжелая степень) |
Узлы | Конглобатные/ Фульминатные акне | |
| Терапия акне | наружные топические ретиноиды: адапален или третиноин | наружные топические ретиноиды + антимикробные средства
|
перорально антибиотик + наружно ретиноид + бензоил пероксид | перорально антибиотик + наружно ретиноид + бензоил пероксид | системно ретиноиды: изотретиноин
|
| Для поддержания |
Например: Aziderm 15% / 20%, Benzac AC или третиноин, адапален |
Например: Aziderm 15% / 20% или третиноин, адапален |
Например: Retino AC, Supatret C, Nioclean AD, Acnedap, Acnedap Plus, Epiduo Gel, Peroduo Gel или Клиндамицин, Сотрет, Изотроин |
или
Например: Сотрет, Изотроин или Клиндамицин + Retino AC, Supatret C, Nioclean AD, Acnedap, Acnedap Plus, Epiduo Gel, Peroduo Gel |
Например: Сотрет 20mg + наружно Epiduo Gel или Peroduo Gel |
| Дополнительно для женщин | – | – | оральные контрацептивы | оральные контрацептивы | оральные контрацептивы |
Сроки лечения
Чтобы достичь первого улучшения состояния кожи лица – необходимо не менее 4-6 недель лечения. Хорошо заметный результат обычно можно увидеть через промежуток от 8 недель до 3 месяцев (с момента начала терапии). Такая разница в сроках зависит от формы акне и его степени тяжести, индивидуальных особенностей пациента, а также от выбранной схемы лечения. Выраженный результат можно получить примерно через 4-6 месяцев с начала лечения, и поэтому вам однозначно стоит запастись терпением.
Самые эффективные средства от акне
препараты с азелаиновой и салициловой кислотами мы не внесли в этот список. Они обладают значительно более слабым воздействием, если сравнивать их с топическими ретиноидами. Даже для лечения самой легкой комедональной формы акне (угревой сыпи) – эти препараты идут только дополнительно. Для лечения папуло-пустулезной и узловой форм акне их использование, по сути, бессмысленно. Тем не менее, если вам интересна эта группа препаратов – мы подробно рассказываем о них по лечению угревой сыпи.
- Топические ретиноиды: третиноин и адапален
Ретиноиды относятся к производным витамина А. Существуют так называемые “топические ретиноиды”, которые применяются наружно, а также системные ретиноиды на основе изотретиноина (они принимаются перорально). Ретиноиды значимо влияют на гиперфункцию сальных желез, а также процессы фолликулярного гиперкератоза, а также обладают отшелушивающим, противовоспалительным и комедонолитическим действием. Последнее означает, что они способны постепенно растворять жировой субстрат, из которого состоят угри.
Все эти эффекты выражены у ретиноидов намного сильнее, чем у препаратов с азелаиновой кислотой, что и делает их препаратами 1-го выбора для лечения акне. К современным топическим ретиноидам относится “адапален” – это ретиноид 3-го поколения, который в сравнении с предшественниками практически не обладает побочными эффектами.Препараты с адапаленом применяются:
а) при комедональной форме акне;
б) при папуло-пустулезной форме акне.Однако, тут есть несколько тонких моментов:а) При комедональной форме акне:
Напомним, что под комедональной формой акне подразумевают угревую сыпь. Это самая легкая форма акне, при которой у пациента имеются только невоспалительные элементы – открытые или закрытые комедоны (угри). Рекомендую топические ретиноиды для лечения угрей, и в данном случае нам нужны следующие препараты – либо Дифферин, либо Deriva MS (гель в микросферах). Оба препарата содержат одинаковую концентрацию адапалена 0,1%.
Форма в виде геля априори более эффективна (по сравнению с кремом). Но у пациентов сухой или чувствительной кожей форма в виде крема будет предпочтительной, т.к. в этом случае риск раздражения кожи будет меньше. Симптомами раздражения могут быть – сухость, шелушение, зуд, покраснение, жжение.
б) При папуло-пустулезной форме акне:
Помимо угрей также присутствуют и воспалительные элементы акне – папулы и/или пустулы. Поэтому в данном случае рекомендую использовать уже не монокомпонентные препараты, а комбинированные препараты, в которых адапален будет сочетаться либо с антибиотиком, либо с пероксидом бензоила (бактерицидный компонент). А в некоторых случаях топические ретиноиды мы будем применять одновременно и с антибиотиками, и с пероксидом бензоила.Схема лечения от степени тяжести акне
Папуло-пустулезное акне легкой/ средней степени:
Рекомендую ретиноиды, а вот что касается антимикробных компонентов, то выбор между ними будет зависеть от типа воспалительных элементов.
Если у вас преимущественно только папулы (без гноя внутри): рекомендую комбинацию “ретиноид + пероксид бензоила”.
Вариант 1: Epiduo Gel или Peroduo Gel
Вариант 2: выбрать комбинацию 2 монопрепаратов – Benzac AC (утром) + Дифферин или Deriva MS (вечером).Если у вас преимущественно много пустул с гноем: необходима другая схема лечения. Во-первых необходимо обязательно использовать комбинацию “ретиноид + антибиотик” вечером.
Такими препаратами как: Retino AC, Supatret C, Nioclean AD, Acnedap Plus
И дополнительно принимаем препарат Benzac AC, содержащий пероксид бензоила, на утро. Если у вас возник вопрос: зачем при наличии пустул с гноем необходимо сразу 2 антимикробных компонента – и антибиотик, и пероксид бензоила? Дело тут не только в усилении эффекта.Дело в том, что к антибиотикам очень быстро формируются устойчивые штаммы бактерии P.acnes, что приведет к усугублению вашего акне в будущем. В свою очередь, к пероксиду бензоила на сегодняшний день не существует устойчивых штаммов бактерий. Если к антибиотику добавить пероксид бензоила, то резко снижается риск развития устойчивости бактерий к антибиотикам.Папуло-пустулезное акне тяжелой степени
Рекомендую комбинацию “ретиноид + пероксид бензоила” наружно, но применение антибиотиков будет уже системным (перорально). При неэффективности такой схемы лечения – вторым вариантом терапии является назначение не топических, а системных ретиноидов (изотретиноина).
Такими препаратами как: Epiduo Gel или Peroduo Gel + Сотрет или Изотроин.
Как скоро увижу эффект от применения ретиноидов
Если у вас высокая жирность кожи, то первое, что вы заметите (когда начнете применять средства с топическими ретиноидами) – кожа становится намного менее жирной уже через 2-3 дня с начала их применения.
- первый видимый эффект: не раньше 4 недель с начала терапии;
- удовлетворительный эффект: примерно через 8 недель;
- стойкий результат: только после полного курса лечения, который составляет не меньше 12 недель (3 месяца) – как для моно- так и для комбинированных препаратов с ретиноидами.
Особенности применения топических ретиноидов
Средства с топическими ретиноидами наносятся на сухую очищенную кожу 1 раз в день (перед сном). Кожа должна быть идеально сухой, т.к. нанесение на влажную кожу моментально приведет к ее раздражению. При первом применении 2 недели использовать препарат только 3 раза в неделю, что позволит коже привыкнуть к ретиноидам (здесь вы должны ориентироваться на свои ощущения). Если возникло покраснение, сухость или жжение – значит вам необходимо сделать перерыв несколько дней.
Препараты с ретиноидами можно прекрасно совмещать с “умывашками” на основе салициловой или альфа-гидрокси кислот. Также существуют и средства для умывания с пероксидом бензоила, которые также можно совмещать с ретиноидами, но только после того – как кожа к ним немного попривыкнет. Со скрабами ретиноиды совмещать не стоит (очень высокий риск раздражения). И помните, что в весенне-летний период на фоне средств с ретиноидами или пероксидом бензоила – нужно обязательно использовать средства от солнца с SPF не менее 50, которые должны быть некомедогенными.
- Системные ретиноиды (изотретиноин)
Изотретиноин (препараты Сотрет или Изотроин) – это ретиноид для системного применения в форме капсул, которые нужно принимать внутрь. Эти препараты произвели настоящую революцию в лечении форм акне, устойчивых к лечению препаратами для наружного применения.Рекомендуется при папуло-пустулезном акне тяжелой степени, а также при узловой форме акне – в случаях когда схема лечения с пероральным антибиотиком была недостаточна эффективна. Курс лечения изотретиноином у подавляющего большинства пациентов приводит к полной ремиссии заболевания, длительность которой может быть от полугода до 2 лет. Но из-за побочных эффектов – этот препарат не является хорошим выбором при нетяжелых формах акне.Побочные эффекты: имитируют хронический гипервитаминоз витамина “А” (тяжесть побочных эффектов непосредственно зависит от назначенной дозировки). Обычно наблюдается хейлит это сухость губ, сухость слизистых оболочек и кожи, кроме того в 50% случаев могут наблюдаться дерматит. В большинстве случаев их все же можно минимизировать – правильно подобранной дозировкой.
- Препараты с пероксидом бензоила
Пероксид бензоила является бактерицидным компонентом, который эффективно подавляет рост условно-патогенных бактерий Propionibacterium acne (P.acne), играющих важную роль в развитии особенно папуло-пустулезной формы акне. Что очень важно – к пероксиду бензоила до сих пор не выявлено устойчивых штаммов P.acne (в отличие от антибиотиков).Фармацевтические препараты с пероксидом бензоила выпускают в форме геля. Классический монокомпонентный препарат – это Benzac AC 2,5% или 5% – Базирон.Комбинированные препараты:
существуют и комбинированные препараты, где пероксид бензоила сочетается с антибиотиком или ретиноидом. Такие комбинации могут быть оптимальны в разных клинических ситуациях, например, в зависимости от того – воспалительные компоненты какого типа (папулы или пустулы) у вас преобладают.
– Epiduo Gel, Effezel Galderma
– Peroduo Gel
3. Правильный уход
Правильное самолечение включает две вещи: грамотный уход за кожей и безрецептурные препараты.
- Умываться не больше двух раз в день мягким средством без мыла и теплой водой. Если умываться часто и использовать агрессивное средство (скрабы и агрессивные пилинги), это будет раздражать кожу.
- Никогда не используйте скрабы. Опять же, чтобы не раздражать кожу.
- Не выдавливайте прыщи: так можно только ухудшить воспаление.
- Используйте увлажняющие средства на гелевой основе (лучше, чтобы на упаковке было указано “некомедогенное”, то есть из-за которого поры не блокируются).
Наберитесь терпения
Часто не получается избавиться от акне из-за того, что не хватает терпения дождаться улучшений. Обычно требуется несколько недель или даже месяцев, прежде чем препараты начнут действовать. Повторяю: при тяжелой степени акне лечение может продлится до 9 месяцев. Мазь/крем или гель (в крайнем случае антибиотики) нужно наносить (применять) регулярно.
В зависимости от того, насколько ситуация тяжелая, врач может назначить безрецептурные препараты или их комбинации с антибиотиками местного действия. В сложных ситуациях нужно принимать антибиотики в таблетках: изотретиноин. В крайнем случае назначается изотретиноин внутрь (“Sotret”, “Isotroin”). Это очень эффективный препарат, но небезопасный. Его нельзя принимать беременным женщинам, потому что тогда повышается риск выкидыша и пороков развития плода.
4. Самые частые ошибки
- Ошибка 1: неправильный выбор препарата
Разберём на примере: Адапален имеет 2 лекарственные формы – гель и крем.
Обычно лечение начинают именно с геля. Если у человека чувствительная и сухая кожа, рекомендую Адаферин крем. Препарат содержит увлажняющие некомедогенные компоненты в его кремовой основе. Также, соблюдать регулярность применения. Гель или крем наносят очень тонким слоем на пораженные участки кожи 1 раз в день на ночь на чистую сухую кожу. - Ошибка 2: завышенные ожидания быстрого результата
Разберём на примере: Дифферин/ Адаферин назначение этого препарата не приведет к проявлению результата завтра! Отсутствие быстрого визуального эффекта может приводить к отказу пациентов от лечения! В среднем курс лечения составляет до 12 нед, для этого требуется не менее 30 гр. препарата в форме геля или крема (при нанесении препарата только на область лица). Терапевтический эффект развивается после 4—8 нед лечения, стойкое улучшение — после 3-месячного курса. Максимальный курс лечения можно проводить до 9 мес. После рекомендую сделать перерыв. - Ошибка 3: неправильное формирование
Дифферин подходит далеко не для всех видов акне: адапален рекомендуется только при легкой и средней степени акне! - Ошибка 4: не учитывается возможность комбинирования препаратов
Дифферин сохраняет лечебное действие в комбинации с местными антибактериальными противоугревыми средствами (клиндамицин, бензоила пероксид). Это расширяет возможности его применения даже при обилии пустулезных элементов. Наиболее целесообразно назначать препараты как: Epiduo Gel, Peroduo, Faceclin At, Faceclin.
5. Заключение
- В терапии акне используются фармпрепараты, патогенетически ориентированные на уменьшение продукции кожного сала и гиперкератоза волосяных фолликулов, снижение воспаления и эрадикацию микроорганизмов
- Гель Эффезел или Epiduo Gel, являющийся фиксированной комбинацией адапалена 0,1% и бензоила пероксида 2,5% является современным, доказательно высоко эффективным в терапии больных различными формами акне
- Терапия системным изотретиноином больных тяжелыми формами акне признана наиболее эффективной с позиций доказательной медицины
- Использование препарата Сотрет гипотетически может оптимизировать показатели терапии больных средне-тяжелыми и тяжелыми формами акне
Оставьте ответ